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监护权公证书

　　(_______________)______字______号

　　兹证明_______________(______(性别)，_______________年______月______日出生)是_____________的生身母亲。根据《中华人民共和国民法典》第十六条的规定，_____________是未成年人_____________的法定监护人。

　　中华人民共和国______省______(县)公证处

　　公证员：_______________(签名)

　　_________________年_____________月_____________日